在宅訪問理美容サービスのご予約

メールフォームからご予約の方は、下記メールフォームに必要事項を記入後、内容確認画面にて入力内容を確認したのち内容確認ボタンを押してください。後日、こちらよりご連絡させていただきます。(「」印のついた項目は必須項目となっております。必ずご入力ください。)
※メールフォームをプリントアウトしていただき、ご記入後FAXでお送りいただくことも可能です。(FAX/076-420-8775)

 
▼在宅訪問理美容サービス お申込者様情報
ご利用者様との関係    
お名前(ご担当者様)
フリガナ  カタカナ入力
貴社名  施設名または事業所名など
フリガナ  カタカナ入力
役職
(例:事務長、ケアマネージャー、看護婦長、相談員、理美容担当 など)
郵便番号 -  半角入力
ご住所
TEL - -  半角入力
FAX - -  半角入力
E-mail  半角英数字入力
▼在宅訪問理美容サービス ご訪問先情報
※ご訪問先がお申込者様の住所と異なる場合のみご記入ください。
郵便番号 -  半角入力
ご住所
TEL - -  半角入力
▼在宅訪問理美容サービス ご利用者様情報
ご利用者様のお名前
フリガナ  カタカナ入力
ご利用者様 性別 男性  女性
ご希望メニュー ★ご希望メニュー全てにチェックをしてください
カット ベッドサイドカット 毛染め パーマ シャンプー&ドライ
※顔産毛剃りサービス
別途、移動式シャンプー機使用希望
お体の状態 歩行可  座位可  車椅子  寝たきり
その他
要介護度 認定なし  要支援1  要支援2
要介護1  要介護2  要介護3  要介護4  要介護5
駐車スペース 駐車スペース あり  駐車スペース なし
▼在宅訪問理美容サービス ご希望日時
※月曜〜金曜 9:00〜17:00、土曜 9:00〜12:00までの平日のみ(年末年始・お盆・祝祭日除く)とさせていただいております。
第1希望日時 <ご希望日>※可能な施術曜日をすべてをチェックしてください
月曜日  火曜日  水曜日  木曜日  金曜日  土曜日(午前)
特になし
<ご希望時間>
午前のみ 午後のみ 午前〜 午後〜 特になし  
<施術可能時間>
 (例 9:00〜12:00)
第2希望日時 <ご希望日>※可能な施術曜日をすべてをチェックしてください
月曜日  火曜日  水曜日  木曜日  金曜日  土曜日(午前)
特になし
<ご希望時間>
午前のみ 午後のみ 午前〜 午後〜 特になし
<施術可能時間>
 (例 9:00〜12:00)
その他 日時希望
ご要望・ご質問
ご要望・ご質問、上記以外でのご希望の日時等ございましたらご入力ください

 

 

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